Patienten hade plötsligt fått väldigt ont i magen och kom till akuten.
Man trodde att hen fått ett gallstensanfall, men kroppspulsåderns kärlväggar var försvagade och patienten avled.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
Sent förra hösten kom en knappt 70-årig värmländsk patient till akuten. Hen hade plötsligt fått ont högt upp i magen och smärtorna strålade ut mot ryggen.
Personalen misstänkte gallstensanfall och en ultraljudsundersökning som gjordes nästa morgon visade att gallvägarna var utvidgade. Patienten las in och man misstänkte att hen hade inflammation i bukspottkörteln.
Men patienten drabbades kort därefter av hjärtstillestånd och avled, trots hjärt-lungräddning. Obduktionen visade att kärlväggarna i kroppspulsådern hade försvagats och brustit. När ultraljudsbilderna granskades i efterhand gick det att se de försvagade kärlväggarna.
Eftersom patienten fått fel diagnos och behandling har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.