Patienten hade kontakt med både öppen- och slutenvårdspsykiatrin och försökte ta sitt liv.
Det visade sig att vården brustit.
Region Värmland har nu lex Maria-anmält händelsen.
Ärendet handlar om en drygt 35-årig värmländsk patient som haft många kontakter med både öppen- och slutenvården inom psykiatrin. Flera gånger hade patienten varit inlagd. I januari förra året gjorde patienten ett allvarligt självmordsförsök.
Vården av patienten har brustit i uppföljning och mellan öppen- och slutenvården, bedömer regionen.
Det som har hänt har lett till en allvarlig vårdskada och därför anmäler regionen nu saken till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.