Patienten hade riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, men det onda i rygg, nacke och skuldror bedömdes som muskelvärk.
Senare fick patienten hjärtinfarkt.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
Under vintern förra året sökte en drygt 40-årig patient i norra Värmland vård för att hen hade ont i ryggen, nacken och skuldrorna. Hen hade riskfaktorer för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom och sökte vård flera gånger.
Smärtorna bedömdes som muskulära, men gick inte över.
I september förra året blev symtomen värre och efter några veckor ringde patienten själv ambulans eftersom hen hade fått bröstsmärtor. Det visade sig att patienten hade drabbats av en hjärtinfarkt.
Hen transporterades till Örebro för en kranskärlsoperation.
Eftersom händelsen har lett till en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu lex Maria-anmält saken till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.