Patienten var trött och törstig och visade sig ha diabetes.
Då upptäcktes att hen haft förhöjda blodsockervärden flera gånger under fyra år.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
Förra året fick en patient i 75-årsåldern en diabetesdiagnos på en vårdcentral i norra Värmland. Hen var trött, törstig och torr i munnen och blodsockervärdet var högt.
Det visar sig då att patienten hade haft ett antal förhöjda blodsockervärden under fyra års tid. Men det hade inte åtgärdats.
När patienten fick sin diagnos bedömdes hen ha en mild diabetes.
Eftersom patienten fått fördröjd diagnos, vård och behandling och händelsen hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu gjort en lex Maria-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.