Tonåringen fick hjälp hos första linjen för unga, men mådde inte bättre.
I väntan på det första besöket hos bup tog hen sitt liv.
Nu har Region Värmland gjort en lex Maria-anmälan.
– Vi ser det här som en allvarlig vårdskada, säger Elisabeth Myrén, verksamhetschef för barn- och ungdomspsykiatrin, bup.
Förra hösten hade den unga värmländska patienten, som var i 15-årsåldern, kontakt med första linjen. Hen fick remiss till bup, eftersom hen inte mådde bättre och för att få fler insatser.
Bup tog emot, bedömde och accepterade remissen. Ett första besök planerades in, men innan det blev av tog den unga patienten sitt liv.
Region Värmland anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria, eftersom den orsakat en allvarlig vårdskada. En vårdskada innebär att någon skadats inom vården, men att det hade kunnat undvikas.
”... granskar oss själva”
– Vi anmäler själva för att se över så att det inte händer igen. Vi granskar oss själva för att stärka våra rutiner, säger Elisabeth Myrén, bup:s verksamhetschef.
Är det så i det här fallet att någon rutin inte har följts?
– Nej, utifrån den information vi hade har rutiner följts.
Vet du hur länge den här patienten behövde vänta på det första besöket?
– Drygt tre veckor.
Har väntetid, personalbrist eller liknande bidragit till den här händelsen?
– Vi försöker se över och förkorta våra remissvägar, för att det ska hanteras mer effektivt.
Finns det någon väntetid mellan att remisser kommer in och att de bedöms?
– Vi har inte remissbedömning varje dag, men akuta remisser bedöms varje dag. Det är också något vi har tittat på, att det blir tydligt att det är ett akut ärende. Då ska de prioriteras på ett annat sätt, för där finns en målvakt som tar emot och hanterar remisserna. Tider kan numera också bokas in direkt i tidböcker för prioriterade ärenden.
Var den här sortens faktorer något som bidrog till att det dröjde i det här fallet?
– Jag har svårt att svara på den frågan.
Vad händer nu i det här ärendet?
– Nu tar Ivo över och vi har gjort en egen granskning tillsammans med första linjen. Vi har identifierat olika åtgärder, en del är redan implementerat och andra saker behöver vi arbeta med. Sedan kommer Ivo att granska vår utredning och det kan föranleda ytterligare åtgärder.
Bup har ett mål om att patienter ska göra ett första besök inom 30 dagar. I maj nåddes det för 44 procent av patienterna.
– På två av mottagningarna håller vi det till hundra procent och på en mottagning behöver vi jobba lite mer intensivt med att hålla det, säger Elisabeth Myrén.
Vilken mottagning som inte klarar målet i dag vill hon inte uppge.