Patienten drabbades av en stor blödning efter en behandling. Senare visade det sig att en kontroll inför behandlingen inte gjorts som den ska.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
I början av året skulle en värmländsk patient i 75-årsåldern genomgå en stötvågsbehandling mot njursten. Under den här perioden utreddes hen också för brist på blodplättar.
Kvällen efter undersökningen sökte patienten vård akut för att hen hade blod i urinen och ont. Hen hade drabbats av en massiv blödning och vårdades på intensiven i fyra dygn.
Det visade sig att det senaste provet som avsåg blodplättar tagits i november året innan och att kontroll före stötvågsbehandlingen inte hade gjorts enligt rutin.
Eftersom patienten drabbats av en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.