Patienten kände sig ensam och sökte vård på psykakuten tre gånger på kort tid.
En vecka efter det senaste besöket hittades patienten död.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
I början av hösten förra året sökte patienten, som var i 75-årsåldern, vård flera gånger. Hen var multisjuk och led av återkommande ångest och depression. På kort tid kontaktade hen psykakuten på Centralsjukhuset i Karlstad tre gånger.
Men personalen uppfattade inte att patienten mådde sämre än tidigare, däremot att hen kände sig ensam.
Ungefär en vecka efter det sista besöket på psykakuten konstaterade man att patienten avlidit.
Regionen bedömer att händelsen har lett till en allvarlig vårdskada och anmäler den nu till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.