En patient i övre tonåren tog sitt liv medan hen hade kontakt med bup.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
Patienten hade kontakt med bup under våren förra året och risken för att hen skulle ta sitt liv bedömdes som stor vid det första besöket.
Nästa dag visade hen tecken på att må bättre, men eftersom personalen var osäker på hur hen egentligen mådde planerades nya besök in.
Vid information om ett kommande besök framkom det att den unga patienten hade tagit sitt liv.
Eftersom händelsen har lett till en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu anmält den till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.