Patienten flyttades runt mellan olika vårdinrättningar och hade en infektion som man inte hittade orsaken till.
Kort efter rätt behandling satts in avled patienten.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
Förra våren las en patient som var runt 90 år in på sjukhus för en infektion. Flera undersökningar gjordes utan att man kom fram till vad infektionen berodde på, men patienten fick antibiotika.
Hen flyttades runt mellan flera olika vårdinrättningar och det gjorde att det inte blev någon kontinuitet i vården. Enligt anmälan ledde det också till en oklar planering av vården.
När patienten började må lite bättre fick hen åka hem, men las in igen efter ett par dagar. Den här gången hittade man orsaken till infektionen och satte in behandling. Men trots det blev patienten allt sämre och avled efter en dryg vecka.
Eftersom patienten har fått fel vård, diagnos och behandling har Region Värmland nu lex Maria-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.