En brukare med personlig assistans har vid tre olika tillfällen bränt sig på ett varmt rör i duschutrymmet.
På grund av att brukaren är förlamad från axlarna och nedåt och inte har någon känsel i den nedre delen av kroppen har händelsen gått obemärkt förbi.
Detta framkommer i en lex Sarah-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
I början av januari upptäckte en assistent brännskadan och i samband med detta upptäckte ärr från tidigare brännsår.
Enligt anmälan från Vård- och omsorgsnämnden i Karlstads kommun finns ingen dokumentation om att brukaren skulle ha bränt sig vid något tidigare tillfälle.
Ytterligare går att läsa i anmälan att: ”Kund känt oro inför dusch när nya stödassistenter från kommunen utfört insatsen och att hen fått informera dom om att inte komma för nära det varma röret i duschen.”
Att händelserna har kunnat upprepas beror på att verksamheten inte vidtagit tillräckligt med åtgärder efter första och andra tillfället, enligt kommunens egen bedömning. Dessutom saknas rutiner, genomförandeplan och dokumentation helt.
Den sammantagna bedömningen är därför att brukaren har utsatts för ett allvarligt missförhållande i enlighet med lex Sarah och att händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.
Alla berörda stödassistenter vid boendet har blivit informerade om dessa händelser och åtgärder som vidtagits.
Ett isoleringsskydd sattes upp i duschutrymmet dagen efter att det först upptäcktes att brukaren hade ett brännskada på kroppen.