Flera latenta faror bidrog till flygolyckan i Örebro 2021, enligt slutrapporten från Statens haverikommission (SHK).
SHK menar att säkerhetsglidningar har gjort att säkerhetsmarginalen krympt.
Nio personer miste livet när flygplanet störtade i samband med fallskärmsverksamhet.
Nio döda i flygkraschen i Örebro"Sammanfattningsvis har flera säkerhetsglidningar förekommit i verksamheten som medfört att säkerhetsmarginalen krympt. Varje enskild fara har inte ensam inneburit någon omedelbar risk för en olycka, men när alla sammanföll vid samma tidpunkt skapades förutsättningar för olyckan", skriver SHK i slutrapporten som publiceras på måndagen.
– Exempel på de latenta farorna är otillräcklig eller helt utebliven massa- och balansräkning, bristande bruk av checklistor, men också organisatoriska faktorer i verksamheten – hur den är uppbyggd och kring dess tillsyn, säger Peter Swaffer, avdelningschef på SHK, vid en pressträff.
Otillräcklig utbildning
Enligt kommissionen hade en ändamålsenlig riskanalys sannolikt kunnat identifiera farorna.
– Det kan ifrågasättas om piloter som utför icke-kommersiell flygning i fallskärmsverksamhet har fått tillräckliga verktyg och utbildning för att utföra en sådan riskanalys, säger Swaffer.
TT: Vem har ansvar för de säkerhetsglidningar som ni pekar ut?
– Glidningarna menar vi har skett i verksamheten i klubbarna, och bland de piloter som har flugit fallskärmshoppare, säger utredningsordförande Jenny Ferm.
Kommissionen pekar dock inte ut skuld och ansvar, säger hon.
– Men vi kan konstatera att i verksamheten har de här glidningarna skett och de har skett under lång tid. Det finns väl ett gemensamt ansvar när det gäller glidningarna som sådana, fortsätter hon.
Inget fel på planet
Något tekniskt fel på flygplanet som kan ha lett till olyckan har inte hittats, inte heller finns det något som tyder på att pilotens tillstånd var nedsatt före eller under flygningen.
Vid olyckstillfället den 8 juli 2021 befann sig åtta fallskärmshoppare och en pilot ombord – åtta män och en kvinna. Samtliga hoppare tillhörde den lokala fallskärmsklubben i Örebro medan piloten tillhörde en annan klubb.
Planet hann stiga till 400–500 fots höjd – cirka 130–160 meter – innan det svängde hastigt 180 grader till vänster och dök. Flygningen varade i ungefär 46 sekunder innan planet slog i marken. Nästan omedelbart fattade det eld.
Enligt rapporten förlorades kontrollen över flygplanet troligtvis då vingklaffarna fälldes in i ett läge då spakkrafterna var höga på grund av ett onormalt höjdrodertrimläge – samtidigt som flygplanet var instabilt på grund av att det var baktungt och onormalt trimmat. Den låga höjden ledde sedan till att kontrollen av flygplanet inte kunde återtas.
Flygkraschen i Örebro är en av de allvarligaste i svensk historia, och bara två år tidigare hade en liknande olycka skett. Den 14 juli 2019 kraschade ett mindre flygplan med fallskärmshoppare på en ö i Umeälven kort efter start. Precis som i Örebro omkom nio personer, åtta fallskärmshoppare och en pilot.
Arbete efter Umeåolycka
"Mycket arbete har genomförts av många parter efter flygolyckan i Umeå med fallskärmshoppare ombord. Bland annat har SFF (Svenska Fallskärmsförbundet) utarbetat informationsmaterial, utbildningsmaterial och rutiner. Det som är gemensamt för dessa är dock att ingen uppföljning har skett för att säkerställa att alla har tagit del av obligatorisk information och utbildning", skriver SHK i rapporten.
TT: Går det för långsamt?
– Vi riktar rekommendationer och det är det vi gör. Vi försöker påverka på det sättet. Sedan är det upp till mottagarna av rekommendationen att agera och vidta åtgärder. Det är klart att man önskar att det kunde gå fortare, säger Jenny Ferm.
Andreas Sjölin/TT
Marc Skogelin/TT
Fakta: Fem säkerhetsrekommendationer
Fakta: Fem säkerhetsrekommendationer
Haverikommissionen lämnar fem säkerhetsrekommendationer i slutrapporten efter olyckan i Örebro.
– SHK rekommenderar att EU:s byrå för luftfartssäkerhet (EASA) överväger att införa en utbildning som leder till särskild behörighet för dessa piloter.
– EASA rekommenderas även att att säkerställa att tillsynen bedrivs på ett sådant sätt och i sådan omfattning att den får effekt på efterlevnaden av regelverket och därmed får en säkerhetshöjande verkan.
– Transportstyrelsen rekommenderas att kontrollera om flygplatserna har vidtagit adekvata åtgärder för att säkerställa att insatstiden för flygplatsens räddningsstyrka följer gällande regelverk
– samt att de med hjälp av SFF (Svenska Fallskärmsförbundet) verkar för att ändamålsenliga riskanalyser enligt checklista utförs av piloter inom fallskärmsoperationer och tillämpas vid flygningar.
– SFF rekommenderas att tillsammans med fallskärmsklubbarna vidta åtgärder för att säkerställa att obligatorisk information och utbildning har mottagits av alla piloter