Den unga kvinnan sökte vård för bröstsmärtor i oktober 2021. Ytterligare två besök senare upptäcktes en elakartad spridd cancer.
Nu har Region Värmland anmält händelsen enligt lex Maria.
Det var under hösten förra året som den unga kvinnan för första gången uppsökte vårdcentral på grund av smärtor i bröstryggen.
Hon ordinerades smärtstillande läkemedel och fick råd om att börja med sjukgymnastik.
Drygt en månad senare sökte kvinnan vård igen med anledning av fortsatta smärtproblem och fick då kontakt med en läkare som beställde skiktröntgen.
Men när kvinnan var på återbesök i början av december, hade undersökningen ändrats till en slätröntgen – utan att kvinnans läkare blivit kontaktad.
Fakta
Skikt- och slätröntgen
• Skiktröntgen används över stora delar av kroppen för att hitta tumörer. Strålarna från röntgenapparaten sveper igenom kroppsdelen ur olika vinklar. En dator omvandlar sedan informationen till anatomiska tvärsnittsbilder.
• Inom medicinsk diagnostik används skiktröntgen (datortomografi) för att avbilda patienten i tre dimensioner, i stället för som vid en slätröntgen erhålla en tvådimensionell bild.
Källa: Cancerfonden
Enligt lex Maria-anmälan, dröjde sedan svaret på undersökningen på grund av hög arbetsbelastning på bild- och funktionsdiagnostikavdelningen.
Under väntetiden fick kvinnan lov att åter igen ta kontakt med vårdcentralen, eftersom hon fått feber och börjat uppleva allmän sjukdomskänsla.
Vårdcentralen fattade misstanke om en allvarlig inflammation, och skrev en akutremiss till ortopedakuten.
Men vidare utredning visade i stället på spridning av elakartad cancer.
Den unga kvinnan opererades i slutet av december 2021, drygt tre månader efter att hon först sökt vård.
Enligt den lex Maria-anmälan som Region Värmland nu har gjort till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), har patienten råkat ut för fördröjd vård och behandling vilket i sin tur har medfört allvarlig vårdskada.