Kvinnan var benskör och ramlade.
Hon fick en höftfraktur och bröt ena handleden. Senare visade det sig att även den andra handleden var bruten, men den röntgades aldrig.
Händelsen är nu lex Maria-anmäld.
Den drygt 85-åriga kvinnan är benskör och har en demenssjukdom. Hon bor på ett boende och i december förra året ramlade hon och togs till Torsby sjukhus.
Det visade sig att hon hade brutit ena handleden och fått en höftfraktur. Handleden gipsades och höften opererades. Några dagar senare fick kvinnan åka tillbaka till boendet.
En dryg vecka senare kom hon tillbaka till sjukhuset eftersom man trodde att hon även brutit den andra handleden. En röntgenundersökning bekräftade misstanken.
Men båda handlederna röntgades inte första gången som kvinnan sökte vård.
Eftersom händelsen orsakade en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu anmält den till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.