Mannen fick maginnehåll i luftvägarna under en operation och avled efteråt.
Nu har Region Värmland lex Maria-anmält händelsen.
I mars i år kom den runt 80-årige värmländske mannen till sjukhus med buksmärtor. Det visade sig att gallblåsan var perforerad.
När försök till andra behandlingar inte hjälpte opererades mannen.
Men före operationen sattes ingen avlastande sond in, vilket gjorde att mannen fick maginnehåll i luftvägarna när han opererades.
Personalen satte då in en sond i mannens magsäck, men han avled efter operationen.
Eftersom mannen drabbades av en allvarlig vårdskada anmäler nu Region Värmland händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.