Vården gjorde fel – nu är Gunilla död

En bokstav blev fel i Gunilla Henrikssons sjukjournal efter ett läkarbesök. ”Inger misstanke” blev i stället ”ingen misstanke”.

Misstanken gällde om hennes magsmärtor kunde bero på elakartad cancer.

Konsekvensen av misstaget blev den värsta tänkbara. Gunilla avled av cancer i gallblåsan, 70 år gammal.

– Hade hon blivit tagen på allvar direkt hade det här gått att behandla, säger Bo Henriksson.

Det är med svårighet som Bo Henriksson i Torsby berättar om Gunilla, hans fru i 45 år.

– Vi hade ett fantastiskt liv, säger han och gömmer ansiktet i händerna. Gråten är nära.

Dottern Annah Henriksson-Strand stöttar pappa när orden inte vill infinna sig för honom. Hon berättar att hennes föräldrar gjorde allt tillsammans. De var ovanligt tajta, pratade om allt.

– Jag hörde dem aldrig gräla om någonting. När mamma besökte mig i Skövde ringde hon pappa hela tiden, om stort och smått. De hade en dialog om alla beslut och var så synkade. De har lagt ribban högt för vad ett äktenskap är för mig.

Värmlänningen Bo bodde en period i Göteborg, där han i mitten på 70-talet träffade storstadstjejen Gunilla, född och uppvuxen på Hisingen.

– Vi träffades när vi jobbade på Liseberg. Jag var ordningsvakt, hon var i bingoutropet.

Kärleken slog till, och sedan dess var de oskiljaktiga. Dottern Annah kom 1977, samma år som de gifte sig i Göteborg. Tre år senare fick de tvillingpojkar och ytterligare ett par år senare flyttade familjen upp till Bos hembygd Torsby, där de byggde ett nytt hus.

Gunilla, från början läkarsekreterare och senare i livet mattelärare på Holmesskolan, stannade hemma med barnen när de var små.

”Familjen viktigast”

Bo var grävmaskinist och låg ofta ute på jobb. Det gjorde att tiden hemma med familjen på helgerna blev desto mer värdefull.

– Familjen var det viktigaste på helgerna när man kom hem. Vi hade inga fester och byggde inte upp några bekantskaper. Det var det som blev problemet när man blev pensionärer sedan. Vi fick umgås med oss själva, men det funkade det också.

Villans välskötta trädgård med prydliga blomsterrabatter vittnar om att paret jobbade en hel med den.

Trädgårdsarbete passade Gunilla, som gärna rörde på sig. Hon sågs ofta med ryggsäck och stavar. Hon gick långa promenader och orkade hur mycket som helst.

– När hon kom hem gick hon ut i trädgården, säger Bo.

Tajta band

Det var inte bara Bo och Gunilla som var tajta. Banden till barnen och de åtta barnbarnen är också starka. I centrum för familjen fanns frun, mamman, mormodern och farmodern Gunilla. Henne kan de aldrig få tillbaka. Men genom att berätta hennes historia hoppas de få något slags upprättelse, om inte annat så för att liknande misstag ska kunna undvikas i framtiden.

Historien börjar med att Gunilla fick ont i magen och sökte hjälp på en vårdcentral i Torsby hösten 2019.

– De nonchalerade henne och tyckte att hon var en hypokondriker, säger Bo.

– Sedan var hon där i maj 2020. Då talade de om för henne att det var en inflammerad magmuskel.

– Eventuellt ischias sa de också. Men de undersökte inte, säger Annah.

– Men hon hade jäkligt ont, säger Bo.

Smärtan satt långt ner på höger sida i magen.

– När vi var ute och åkte hade hon en kudde med sig som hon satt och höll mot magen.

Det blev många vårdkontakter.

– Hon sökte hela tiden och fick inflammationshämmande. Det gick ända till oktober, då var det faktiskt en läkare som började att fundera på vad det här var för något.

– Det var då de skrev det här felet i journalen. Det står INGEN misstanke om malignitet fast i själva verket skulle det stå INGER misstanke. Det gjorde att läkarna efter det inte spånade vidare. I efterhand har läkaren sagt att hon skulle skriva inger, säger Annah.

Vet hur det ska gå till

Hon är själv medicinsk sekreterare och har svårt att förstå hur ett sådant fel kan uppstå.

– Det är ingen som vet det. Det stod till och med i versaler.

– Det var en ung stafettläkare. Men hon var bara en. Egentligen är de tre som har tagit beslut och gjort saker som gav den här utgången.

Började det med skrivfelet?

– Nej, det började egentligen med den läkare som mamma träffade i maj 2020. Han undersökte inte mamma och skickade henne inte vidare utan han satt på håll och sa till mamma: det är muskelinflammation, eventuellt ischias, och gav henne inflammationshämmande. Det gjordes ingen röntgen och det togs inga prover. Men mamma var glad när hon kom därifrån för hon kände att då var det inget farligt.

Smärtan ville dock inte ge med sig. Problemet enligt Bo och Annah var att Gunilla i det närmaste avfärdades som hypokondriker av den ena läkaren efter den andra. Och omsättningen på läkare var hög.

– Mellan maj och december 2020 träffade hon sammanlagt 27 läkare. Stafettläkare och AT-läkare, ingen ifrågasatte tillräckligt.

Cancern växte

Gunilla blev stadigt sämre.

– Mamma var ju ett energiknippe. Hon varken såg ut eller betedde sig som att hon var 70 år. Hon var högt och lågt och överallt och gjorde saker. Men du märkte att hon började trappa av, säger Annah till sin pappa.

– Hon beklagade sig inte, men hon orkade mindre och mindre.

Familjens misstanke att det var en felaktig diagnos visade sig stämma. Till slut fick Gunilla genomgå en röntgen.

– Vi blev kallade till Karlstad, till en onkolog, säger Bo.

”Finns ingen chans”

– Jag fick inte vara med in, det var under pandemin. Sedan kommer hon ut , sätter sig bredvid mig i bilen, och säger ”jag har tre till sex månader kvar att leva”. Sa de det till dig när du är där ensam? frågade jag. ”Ja. Det finns ingen chans.”

Gunilla ville ha sin familj hos sig när hon berättade vad läkarna hade sagt, och bad sina barn att komma hem.

– Det här var mitt i pandemin. Jag kände att jag hade ont i halsen, så jag var med på Facetime, säger Annah.

– Hon sa att hon inte har långt kvar, och att vi skulle göra det bästa av tiden som var kvar.

I mars 2021 gick hon bort, hemma i bostaden.

– Hon hade hemsjukvård och hemtjänst de sista fem dagarna. Personalen var helt fantastisk och gav henne jättefint avslut.

Från första vårdkontakten i Torsby dröjde det cirka 1,5 år innan Gunilla avled.

– Det gick så fort allting, säger Annah.

Flera misstag

När de ser tillbaka på den tiden är det flera saker som de tycker har gått väldigt fel. Det handlar bland annat om att cellgiftsbehandlingen togs bort alldeles för tidigt. När läkaren sa att Gunilla hade tre till sex månader kvar att leva hade cellgiftsbehandlingen inte pågått tillräckligt länge för att kunna utvärderas ordentligt, menar Annah.

– Helt plötsligt skickade läkaren en kallelse på biopsi, varför gör hon det om det ändå inte fanns något att göra? Det gick inte ihop för oss.

Under mellandagarna 2020, efter den sista julen tillsammans, bad Annah att få läsa Gunillas patientjournal med hjälp av hennes bank-id.

– Jag sträckläste och läste om. Jag hade själv varit med vid flera tillfällen, och vet 100 procent vad som hänt. Journalen är en försköning; som om besluten som har tagits är mammas egna. Det står till exempel att patienten själv väljer att avstå cellgiftsbehandling och vill spendera sista tiden med sin familj. Mamma sa inte det. Mamma ville ha annan cytostatika eller illamåendemedicin. Fast när läkaren sa ”Du kommer att dö” – vad ska hon säga då? Men hon ville egentligen kämpa.

Kämpar för upprättelse

Nu är det Annah som kämpar, för att få något slags upprättelse.

Att allvarliga misstag har begåtts i fallet har Region Värmland medgett. I en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) anmäler regionen en ”händelse som har medfört allvarlig vårdskada”, där konsekvensen är fördröjd diagnos, vård och behandling. NWT har en kopia av anmälan, men på grund av sekretessregler är stora delar maskade. Man kan dock läsa formuleringar som ”borde ha föranlett vidare utredning”, ”undersökningen är bristfällig” och ”man borde ha utvidgat undersökningen”.

Andra formuleringar är ”... feltolkas av läkaren. En bakomliggande orsak till fördröjningen av ärendet som skett är formuleringen i utlåtandet .... vilket är en olycklig formulering som i detta fall missuppfattas. För att undvika missförstånd kunde det göras en tydligare sammanfattning i remissvaret”.

Ska visa instruktionsfilm

Annika Dahlgren, verksamhetschef Vårdcentralområde norra Värmland, som har författat anmälan, skriver att ärendet kommer att sammanfattas i en film, som ska visas för all personal i lärande syfte. Andra åtgärder planerades också för att händelsen skulle analyseras och följas upp.

Ivo konstaterade i sitt beslut att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla, och att slutsatserna och åtgärderna är rimliga. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i lagen, konstaterar Ivo.

Läkaren bakom formuleringen ”ingen misstanke” som skulle vara ”inger misstanke” var en inhyrd stafettläkare som inte är kvar i länet.

Att anmälan gjordes och att Ivo hanterade den som de gjorde ser Annah och Bo som en bekräftelse på att de har haft rätt. Men resultatet är otillfredsställande, menar de.

– Att läkarna skulle få se en informationsfilm är bara ett hån. Vi vill att de ska förstå att här har det begåtts misstag som gör att mamma inte finns längre. Vi är en stor familj som aldrig blir den samma igen.

Gjorde en polisanmälan

Annah valde att göra en polisanmälan mot två av läkarna.

– Jag var inte nöjd.

Ärendet lades inte ner direkt, utan gick vidare till åklagare.

– Åklagaren inledde en förundersökning om tjänstefel, vilket tydligen var ovanligt. Det tog ganska lång tid, men sedan fick vi beskedet att det var nedlagt.

Vad var motiveringen?

– Åklagaren sa att hon tyckte att det hade begåtts fel som kostat mamma livet, men människor har rätt att fela. ”Ursäkta sa du att människor har rätt att fela på den här nivån?” Hon svarade ja, och att sådant här händer i vården varje dag.

– Det är klart att människor i alla yrken har rätt att fela, men här var det inte bara ett misstag. Den första läkaren hon träffade i maj 2020 plus överläkaren som tog bort cellgifterna, det är dem mamma har träffat flera gånger eller andra har rådfrågat dem. Misstaget har skett under en lång period.

– Det är fruktansvärt att man kan få göra så här stora fel. Men det är så världen är, den lilla människan har ingen chans, säger Bo.

Fotnot: NWT har sökt chefen för Vårdcentralområde norra Värmland men inte fått kontakt med någon som kan kommentera ärendet.