Mitt i natten ramlade en man i 90-årsåldern ut genom ett vädringsfönster på korttidsboendet Björkbacken i Säffle.
Han avled senare av skadorna han ådrog sig i fallet.
Klockan två på natten, den 16 juli, hittades mannen nedanför fönstret till sitt rum på korttidsboendet. Han var svårt skadad, hade omfattande frakturer, men kunde ropa på hjälp.
Ingen vet hur länge han låg där, innan personal på boendet upptäckte vad som hänt och kallade på ambulans.
– Det är en otroligt hemsk olycka, säger Marie Edling, som är enhetschef och tf socialchef på socialförvaltningen i Säffle.
Personalen såg mannen vid 23.30 på fredagskvällen när han kikade ut från sitt rum. Han sa inget, gick bara in till sig igen.
– Personalen hörde inget från hans rum. De trodde att han gått och lagt sig, och sov.
Demenssjukdom
Mannen hade bara varit på korttidsboendet en vecka. Han hade en konstaterad demenssjukdom och uppfattades till en början som orolig och förvirrad; han pratade ibland som om han var hemma men han tyckte att trösklarna var för höga, och han kom ofta upp på nätterna.
Dagen innan händelsen ska han ha blivit lugnare. Kommit till ro, säger personalen. Den sista natten kikade han inte heller ut genom dörren lika ofta som tidigare.
Sängen var tom
Klockan två tog personalen en runda och tittade till de boende.
Då var mannens säng tom. Vädringsfönstret stod öppet. Han låg nedanför fönstret, och de kunde höra hans rop på hjälp.
– Vad som hände under den tid som gick från det att mannen tittade ut tills personalen hittade honom – en och en halv timme – det vet vi inte, säger Marie Edling.
Kommunen har gjort en lex Sarah-anmälan gällande bristande och otillräcklig tillsyn av patienten.
Men Marie Edling säger att den utredning som kommunen gjort inte visar att personalen begått något fel.
De två som arbetade på avdelningen är fast anställda och rutinerade. En sjuksköterska fanns också där när det hände.
Personalen hade dock påtalat för sin chef att det var för mycket att göra nattetid. Det var många larm, och de täckte avdelningar på två plan.
– Inför den aktuella helgen hade enhetschefen råddat om så att personalen hade mindre ansvar, säger Marie Edling.
Personalen behövde inte täcka avdelningen på första plan, de hade bara ansvar för sin del av boendet och en avdelning.
Hur kunde mannen ta sig ut genom ett fönster mitt i natten på ett boende för demenssjuka människor? Är inte fönstren låsta?
– För några år sedan satte man nyckellås på de stora fönstren, på grund av oro för att någon skulle kunna ramla ut. Då gjordes bedömningen att det inte behövdes lås på vädringsfönstren; de var så smala att ingen skulle kunna ta sig ut genom dem. Nu vet vi att sanningen är en annan.
De stora fönstren i mannens rum var låsta med nyckel, som fanns hos personalen. Vädringsfönstret finns i ett burspråk, och sitter lågt ner bakom en fåtölj.
Det är smalt, bara 30 centimeter.
Två knappar måste tryckas in innan handtaget kan vridas om. Det finns spärrar både uppe och nere på fönstret.
Nedtill är det en plastskena. När den hakats i går det inte att öppna fönstret. Den spärren var trasig. Dagen efter olyckan hittades spruckna delar nedanför fönstret.
Upptill är det ett snöre och en plasthake. Den spärren ska ha fungerat.
– Personalen ser över alla fönster morgon och kväll nu, säger Marie Edling. När alla chefer är tillbaka från semestern ska vi gå igenom fönstren och se var det behövs nyckellås.