Kommunen efter 76-årige Bos död: ”Vi ber om ursäkt”

Bo Berggren, 76, föll ur sin lyftsele på Ruds trygghetsboende i Karlstad. Dagen efter avled han.

Nu visar kommunens utredning att fallet hade kunnat förhindras.

– Vi ber verkligen anhöriga om ursäkt, säger verksamhetschefen Helena Holmstrand.

Det var för ett par veckor sedan som Bo Berggren i Karlstad skulle lyftas från sin rullstol till sängen. Han var sjuk i ms och hade fått ena benet amputerat.

Under lyftet föll han ett par meter ner i golvet och slog i huvudet, vilket NWT tidigare berättat om. Han fick ett jack i pannan, en bula i bakhuvudet och bet sig i tungan.

Några timmar efter fallet blev han trött. På kvällen var han svår att väcka och fördes till Centralsjukhuset. Han las in på iva, där han avled nästa dag.

Fick inte rätt kunskap

Nu har Karlstads kommun utrett händelsen och hittat flera brister.

– Det är saker som kunde ha gjorts annorlunda, säger verksamhetschefen Helena Holmstrand.

Personalen tog på Bo Berggren lyftselen när han skulle från sin säng och ut till trygghetsboendets matsal. Sedan fick han ha selen på sig medan han åt.

Men egentligen ska selen tas av. Dels för att risken för trycksår ökar annars, dels för att den kan glida ner och hamna fel när patienten ska flyttas nästa gång.

Fast det visste personalen inte om, eftersom det inte står i instruktionen till selen. Informationen gavs bara muntligt när Bo fick lyftselen – för nästan två år sedan.

När Bo föll var det nästan bara vikarier i tjänst och de hade fått lära sig att selen kunde sitta kvar.

Vikarier ska också få lära sig hur de ska hantera lyftselar, men det finns inget tydligt underlag som pekar på vilka risker personal behöver känna till.

Hur kommer det sig att det inte har funnits med?

– Det är en miss. Som vi ser det så borde det ha stått där och det är också en åtgärd som vi vidtog omedelbart, att vi har förtydligat det här. Alla hjälpmedel, alla lyftar, ska ha instruktioner som är tydliga och där all nödvändig information finns.

Dessutom anser boendets förflyttningsinstruktör att de tre timmars utbildning som vikarierna får är för lite.

Ville inte till sjukhus

När Bo Berggren fallit larmades sjuksköterskan på Ruds trygghetsboende. Hon tyckte att han skulle åka till sjukhus, eftersom han åt en medicin som ökar risken för blödningar. Men han ville inte det, så hon stannade hos honom i en timme och bad sedan personalen att titta till honom ofta.

Borde personalen ha insisterat på att ta honom till sjukhus?

– Rekommendationen är att man ska åka till sjukhus, men jag kan inte kommentera det ytterligare, säger Helena Holmstrand.

Sjuksköterskan bad inte personalen att vara vaksamma på just trötthet. Hon tog inte heller kontakt med läkare, eftersom hon var säker på att även hen skulle rekommendera tät tillsyn.

Hade kunnat förhindras

Senare på eftermiddagen kom kvällspersonalen. Men de läste inte de anteckningar som de ska och där fanns heller ingen information om att Bo Berggren behövde tittas till ofta.

I utredningen framgår det att kommunen måste se till att alla som jobbar med lyftselar har tillräcklig utbildning för det. Man borde också ha skicka Bo Berggren till sjukhus.

Om lyftselen hanterats rätt från början eller om Bos hälsotillstånd ”observerats på ett mer strukturerat sätt” hade det som hände kunnat förhindrats, är bedömningen.

Karlstads kommun har därför beslutat att lex Maria-anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

”... flera delar brustit”

Man har påmint all personal om att patienter inte får sitta i sina lyftselar, om det inte är okej enligt selens instruktion. Man har också sett över schemana för att försöka se till att det finns ordinarie personal på alla arbetspass.

Ett nytt underlag för utbildning om förflyttning ska tas fram och vara klart senast till årsskiftet, liksom en rutin för hur försämrat hälsotillstånd ska observeras.

Enligt Helena Holmstrand finns i dag inga uppgifter som föranleder disciplinära åtgärder mot den personal som jobbade i samband med att Bo Berggren föll och sedan blev allt sämre.

– Det är ingen medarbetare som med uppsåt gjort fel, utan det är ett händelseförlopp där flera delar brustit.

Hon säger att personalen är ledsen över det som har hänt.

Efter att Bo Berggren avled har kommunen påmint personalen om att patienter inte får sitta i sina selar om det inte är okej enligt selens instruktion. Instruktionerna ska också ses över.

Ber om ursäkt

Det är andra gången som Bo Berggren drabbats av bristande vård. För några år sedan fick han ena benet amputerat efter brister i tillsynen på det nu stängda boendet Kronogården, vilket NWT tidigare berättat om.

Hur tänker du inför att samma person två gånger i Karlstads kommun råkar ut för den här sortens brister i vården?

– Det ska naturligtvis inte hända någon, man vill ju att alla som får hjälp ifrån oss ska få det under säkra former. Vi är oerhört tagna och ledsna över det som har hänt. Det är ju jättebeklagligt.

Hon fortsätter:

– Vi ber verkligen anhöriga om ursäkt för att det kan hända något sådant här och vi ser väldigt allvarligt på det.

Helena Holmstrand säger att en bredare tillsyn nu ska göras på Ruds trygghetsboende för att se om det finns fler brister, eller om det som hände Bo Berggren är en enstaka händelse.

Andra gången

Bo Berggrens dotter Yasmin Berggren välkomnar den bredare tillsyn som ska göras av Ruds trygghetsboende.

– Det är bedrövligt, säger hon om att det var andra gången hennes pappa råkade ut för brister i vården.

– Men första gången överlevde han, nu gjorde han inte det.

Hon ser flera brister i kommunikationen och tycker att hennes pappa borde ha skickats till sjukhuset, eller åtminstone fått vak. Det hade funnits tid att agera under eftermiddag och tidig kväll, anser hon.

Hon önskar att det hon upplevt inte ska drabba någon annan och att det hade gått att vrida klockan tillbaka.

Yasmin Berggren uppskattar att Helena Holmstrand bett om ursäkt.

– Det var väldigt fint av henne att göra det.

Läs tidigare artiklar: