Bo Berggren, 76, föll två meter efter ett misslyckat lyft – men personalen väntade timmar med att larma ambulans.
Han dog dygnet senare i en säng på intensivvårdsavdelningen jämte sin exfru och dotter.
Efter dödsfallet kontaktade läkare polisen och en förundersökning om vållande till annans död har inletts.
– Just nu är jag bara så förbannad på allt och alla, säger dottern Yasmin Berggren, som är övertygad om att dödsfallet hade gått att förhindra.
På tisdagen förra veckan skulle Bo Berggren, 76, lyftas från sin säng till sin rullstol.
Han är själv nästan helt förlamad – långt gången i sjukdomen MS – och har ett ben amputerat. Han bor på Ruds trygghetsboende och att flyttas från sängen till rullstolen är en del av vardagen.
Men denna dag går det riktigt fel.
– Det är en hemsk historia, säger hans exfru Berit Berggren.
Dog på sjukhus
"Har i dag vid 14-tiden ramlat ur lyft, ca två meter. Vid 16-tiden har patienten varit trött. Nu på kvällen larmas ambulans då patient är medvetslös.”
Så lyder en av de första journalanteckningarna från Bo Berggrens besök på sjukhus, som NWT tagit del av.
Tisdag klockan 19.11. Han ligger i ett akutrum på CSK, vid denna tidpunkt som oidentifierad patient, intuberad och med sårskada vid ena ögat.
Onsdag klockan 15.50. Bo Berggren tar sitt sista andetag.
Det är osannolikt. Samma sak säger erfarna narkosläkare; de har aldrig någonsin i sin karriär upplevt något liknande.
Det är nu nästan en vecka sedan han avled.
Hans dotter Yasmin Berggren är hemma i sin lägenhet på Norrstrand i Karlstad tillsammans med sin mamma, och Bo Berggrens exfru, Berit Berggren.
På det svarta soffbordet ligger Bo Berggrens journal i en plastficka, tillsammans med en folder om hur man hanterar att förlora en anhörig.
Nu kan Bo Berggrens dotter och exfru få möjlighet att berätta om vad som hänt med honom.
– Det är osannolikt. Samma sak säger erfarna narkosläkare; de har aldrig någonsin i sin karriär upplevt något liknande, säger Berit Berggren.
Efter att Bo Berggren fallit ur lyften kontaktades varken dottern eller exfrun.
– Det är det första de ska göra. Det blev inte gjort. Man åkte inte in med Bo, vilket man ska göra om någon ramlar och får en skallskada, säger Berit Berggren.
– Det var nån personal som frågade och han ville inte, men det frågar man ju inte efter ett trauma. Hade de meddelat oss hade han levt. Yasmin jobbar ju i närheten. Hon hade åkt in med honom, fortsätter hon.
Det var först senare på kvällen, när Bo Berggren kördes in till sjukhus, som personal på boendet ringde till dem.
– Ingenting är gjort som det ska. Då är Bosse medvetslös och då ringde man blåljus och gjorde HRL. Detta var alldeles för sent, säger Berit Berggren.
Skarpt kritiska
Dottern Yasmin Berggren visar upp en bild på Bo Berggren när han låg på sjukhus.
– När jag såg hur han såg ut så tänker jag att man inte borde ha släppt det så enkelt. Det såg bedrövligt ut. Det är obegripligt att man inte kontaktar anhöriga. Man vill ju veta minsta lilla som händer. Jag tycker att det säger allt.
De menar även att kontrollerna efter fallet var klart bristande. Då borde man märkt att det inte stod rätt till.
– Han har alltid varit svag i händerna och har svårt att larma. Och så hade de lagt honom ner i sängen. Det fanns ingen chans i världen för honom att klara av att larma, säger Yasmin Berggren.
– Hade de skickat in honom direkt till sjukhuset hade han levt i dag, hade de ringt till oss direkt likaså, säger Berit Berggren.
Väl på sjukhus blev han snabbt sämre.
Bo Berggren hade bland annat fått så kallad aspirationspneumoni, en typ av lunginflammation som orsakas av att man får innehåll från magsäcken i lungorna.
Enligt de anhöriga bedömde läkarna att han andats sina egna spyor på boendet efter fallet. Han hade även fått två mindre blödningar i huvudet.
”Jag bedömer att chanserna för denna patient att klara ut situationen som väldigt små”, lyder en journalanteckning samma dag som Bo Berggren avlider.
– Vi kippade efter andan och tårarna sprutade. Till slut fick vi inse det här bedrövliga. Vi tog hit barnbarnen, och efter att de gått skruvade de ner respiratorn. Sedan tog det inte många minuter innan han dog, säger Berit Berggren.
– Det är väldigt jobbigt att se när de stängt av maskinerna och veta att... han inte kommer vara med något mer, säger Yasmin och faller ut i gråt.
När en patient avlider och vi misstänker att det finns en yttre påverkan, alltså inte bara sjukdomsfallet, ska vi kontakta polisen.
Innan Bo Berggren flyttade till Ruds trygghetsboende bodde han på det numer stängda och kritiserade äldreboendet Kronogården.
Där slutade ett vårdärende i att Bo Berggren tvingades amputera ena benet efter dålig tillsyn, vilket anmäldes enligt lex Maria, som NWT berättade för ungefär två år sedan.
– Det känns otroligt att det kan hända en person flera gånger, säger Yasmin Berggren.
Läkarna kontaktade polis
Men omständigheterna kring Bo Berggrens dödsfall är inte färdigutredda.
En av hans läkare Kristin Savolainen bekräftar att de tog kontakt med polisen efter att han hade avlidit, vilket ligger i linje med deras rutin.
– När en patient avlider och vi misstänker att det finns en yttre påverkan, alltså inte bara sjukdomsfallet, ska vi kontakta polisen. Och det är det vi tror har skett i detta fall, att han blivit tappad i golvet, säger hon och fortsätter:
– Vi får då berätta för polisen vad vi vet och så får de bestämma om de upprättar ett ärende, som de gjorde nu.
Hur vanligt är det att ni får kontakta polisen?
– Det är inte vanligt, men det händer ibland.
Rubricerat som vållande till annans död
Yasmin och Berit Berggren har fortsatt kontakt med Centralsjukhuset i Karlstad – båda vill lyfta all personal på intensiven som de tycker varit fantastisk.
De har även kontakt med polisen och fått veta att Bo Berggrens lägenhet på boendet har hållits avspärrad och att hans kropp nu är skickad till rättsmedicin.
Händelsen utreds som vållande till annans död.
Åklagaren Cecilia Aronsson är förundersökningsledare och kan inte gå in på några detaljer om den pågående utredningen, men säger att det har hänt ”en allvarlig händelse”.
– Vi har inte delgivit någon misstanke. Men förundersökningen pågår, säger hon.
Hur brukar sådana här ärenden sluta?
– Det är väldigt olika, väldigt olika.
Är det vanligt att det blir utredning efter sådana här händelser?
– Det kan jag inte uttala mig om.
Kommunens svar
Karlstads kommun har startat en egen intern utredning kring det som hänt. När den är klar kommer man ta ställning om det kommer ske en anmälan enligt lex Maria.
– Vi tycker att det är fruktansvärt och vi beklagar händelsen, säger den tillförordnade verksamhetschefen för trygghetsboenden Helena Holmstrand, som också är verksamhetschef för vårdboenden.
– Jag kan inte uttala mig eftersom det pågår en utredning som inte är färdig än. Det är djupt beklagligt att något sådant här ska hända.
Men varför kontaktades inte anhöriga med en gång?
– Jag har inte all fakta på mitt bord. Det jag kan bekräfta är att det har skett en olycka, att en person fallit när man hanterat ett personlyft, det ska ju inte hända.
De anhöriga säger att han inte blev undersökt ordentligt efter fallet.
– Det är samma svar. Vi kartlägger nu händelseförloppet och vi håller på att titta på vad olika yrkesgrupper har gjort och vi kommer få svar.
– Det är fruktansvärt när sådant här händer. Vi beklagar och tänker på anhöriga. Det är viktigt att vi går till botten och tittar på vad som kan ha brustit. Vi kommer nog hitta saker.
Så du kan medge att kommunen gjort fel?
– Jag kan inte föregå utredningen innan man har presenterat den, men den kommer troligtvis säga någonting eller om det var en olycka. Vi håller på att utreda.
Varför kördes han inte till sjukhus på en gång?
– Jag kan inte svara på det specifika som har hänt. Det är sådant vi får titta på när utredningen är färdig.
Hur ser du på att det pågår en förundersökning?
– Det är en allvarlig händelse och viktigt att det granskas.
Hoppas på rättvisa
Både Berit Berggren och Yasmin Berggren har möten med representanter från kommunen inplanerade.
Båda har också sedan tidigare varit skarpt kritiska till ledningen på trygghetsboendet på Rud.
– Det känns förfärligt. Man är bedövad på något sätt. Varför ska någon behöva dö på grund av dålig vård? säger Berit Berggren.
– Jag hoppas att polisens utredning på något sätt ger rättvisa. Just nu är jag bara så förbannat på allt och alla, säger Yasmin Berggren.