Den unge mannen avled i en olycka. Tidigare hade han haft kontakt med psykiatrin och försökt ta sitt liv.
För dålig samverkan och planering av hans vård gör att regionen nu lex Maria-anmäler saken till Ivo.
Den drygt 20-årige värmländske mannen var i kontakt med psykiatrin eftersom han led av neuropsykiatrisk problematik och hade ett blandmissbruk. Han hade försökt ta sitt liv.
Förra året avled mannen i en olycka.
Nu har regionen gjort en egen granskning, som visar att planeringen av och samverkan kring mannens vård var för dålig.
Eftersom bristerna hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada har Region Värmland nu anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Tidigare den här veckan lex Maria-anmälde regionen ännu ett fall inom psykiatrin, där en ung kvinna tog sitt liv kort efter att hon ringt och begärt ett recept.