Den unga kvinnan begärde recept på läkemedel, men receptet var inte utfärdat.
Nästa dag tog hon sitt liv.
Nu anmäler Region Värmland händelsen till Ivo enligt lex Maria.
Under lång tid hade kvinnan, som var i 25-årsåldern, haft kontakt med den psykiatriska öppenvården. Hon hade bipolär sjukdom och återkommande självmordstankar.
En tid före sin död förra sommaren hade hon svårt att äta och dricka sådant hon kopplade ihop med läkemedel och dosen både pausades och justerades. Det var beslutat att kvinnan skulle bli uppringd av en sjuksköterska, men det finns ingen dokumentation om att samtalet blev av.
En vecka efter det lämnade kvinnan ett röstmeddelande där hon begärde recept på läkemedel. Det recept hon begärt fanns inte på apotek och dagen efter tog kvinnan sitt liv.
Region Värmland har nu anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.