Under de senaste fem åren har fler foster och nyfödda barn dött i Värmland jämfört med tidigare år.
Här sticker regionen ut i Sverige-statistiken.
NWT har granskat samtliga dödsfall och skador på spädbarn under de senaste tio åren i Värmland. En av de drabbade är mamman Tove Spånberg.
– Jag tycker det är helt fruktansvärt att det inte finns en nollvision, säger hon.
Del 3: Dödsfallen och krisåren
NWT har i flera år rapporterat om svåra utmaningar i kvinnosjukvården och personal som har larmat om en verksamhet i kris. Region Värmland har länge kämpat med att bemanna avdelningarna med både barnmorskor och chefer.
Arbetsmiljön har varit hårt kritiserad av fackförbunden och utretts av Arbetsmiljöverket. Inspektionen för vård och omsorg har en pågående utredning sedan 2021 av hela kvinnosjukvården. Detta efter att ett barn dött i livmodern när modern vårdades på en av avdelningarna.
NWT har nu granskat dödsfallen av foster och nyfödda i Värmland mellan 2010 och 2020, utifrån siffror från Socialstyrelsen. Totalt handlar det om 139 dödsfall.
Siffrorna visar att det skett nästan dubbelt så många dödsfall under de senaste fem åren.
92 av 139 barn avled mellan 2015 och 2020.
I detta inräknas foster från och med vecka 22, dödfödda, samt barn som avlidit upp till 27 dagar efter förlossningen.
I Värmland sticker dödstalen iväg framförallt 2016, 2017, och 2018.
Under det värst drabbade året 2017 föddes 20 döda barn. Ytterligare sex spädbarn avled inom en vecka, och sju spädbarn avled inom en månad. Totalt avled 33 barn det året.
Något som stärker bilden av att dödstalen under de senaste fem åren sticker ut i Värmland är när man jämför med utvecklingen i hela Sverige.
NWT har försökt ta reda på varför dödstalen sticker ut i regionen och har för detta sökt de högst ansvariga politikerna, samt tjänstemännen, inom hälso- och sjukvården i Värmland. Samtliga har avböjt en intervju.
Kerstin Bolin, medicinskt ansvarig läkare på kvinnosjukvården, håller inte med om att fler barn dött under de senaste fem åren, däremot om att siffrorna sticker ut mellan åren 2016 och 2018.
Hon berättar att under ett normalår i Värmland avlider mellan 10 till 15 barn, av olika orsaker, i samband med förlossningen eller i kvinnans mage.
– Man ska också komma ihåg att många barn som dör i samband med förlossning är sjuka eller har skador och inte kan kopplas till förlossningen som sådan, säger hon.
Kan du ge någon förklaring till varför det dog så många som det gjorde under 2016 till 2018?
– Inspektionen för vård och omsorg går igenom det här och jag vill inte föregå deras granskning i de här fallen eftersom vi har en pågående översyn och där man är på väg att fatta beslut.
Hur var situationen under de år som det skedde fler dödsfall och svåra skador i samband med förlossningar än ett normalt år?
– Det var jättetufft för oss. Fruktansvärt tufft.
Orsaker till dödsfallen
Av 139 dödsfall har Region Värmland anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, i 10 fall. Övriga fall har alltså inte blivit granskade av Ivo. Vilka händelser som anmäls enligt lex Maria väljer regionerna själva.
NWT har granskat samtliga lex Maria-anmälningar från kvinnosjukvården mellan 2010 och april 2020. Utöver dödsfallen har regionen anmält elva fall där förlossningen eller graviditeten lett till skador på barnen.
Orsakerna bakom dödsfallen och skadorna har varit olika. Men Ivo har konstaterat flera brister. I Ivo:s kritik kan man läsa: bristande handläggning, dokumentation, riskbedömning, planering, samt ledning och kontroll av verksamheten.
Ett barn föddes till exempel med syrebrist på grund av hög arbetsbelastning på förlossningen. Två barn fick sin ena arm bruten i samband med vaginal förlossning.
Varför har ni inte gjort fler anmälningar med tanke på hur många barn som avled 2016-2018?
– Jag var inte medicinskt ledningsansvarig på den tiden som det började, det är jag sedan den 1 januari 2022. Jag kan inte svara på den frågan, säger Kerstin Bolin.
Ett av de fall där Region Värmland under de senaste åren anmält sig själva till Ivo handlar om Tove Spånberg från Sunne. Hennes son Henry föddes – till synes blå och livlös – efter en långdragen förlossning. Han hade haft syrebrist i mammans mage och som följd fick han en hjärnskada. Bara fem dagar gammal avled han i december 2018.
I sex månader kämpade hans mamma för att vården skulle anmäla händelsen enligt lex Maria.
När Ivo:s beslut väl kom var det med synnerligen hård kritik.
– Vi har inte gjort något fel, det är du som minns fel, sade de till mig. Så det kan finnas väldigt många fler fall där regionen inte har anmält, säger Tove Spånberg.
Bristande metod
NWT:s granskning av lex Maria-anmälningar och Ivo-beslut visar även bristande hantering av CTG, det vill säga mätning av barnets hjärtljud i kvinnans mage.
Via en elektronisk dosa på kvinnans mage mäts barnets hjärtpuls som kan övervakas på en datorskärm.
Bristande hantering har poängterats i två dödsfall och i ett fall där barnet drabbades av hjärnskada.
När det kommer till CTG-undersökning finns det vissa tydliga tecken som personalen måste reagera på, men det finns också en gråzon. Det berättar Michael Algovik, förlossningsläkare och ordförande i Svensk förening för obstetrik och gynekologi.
Han menar att CTG-metoden är förenad med vissa problem, och att det ligger ett stort ansvar på personen som tolkar hjärtfrekvensen.
– Det är inte en helt idealisk metod, men den är det bästa vi har, säger han.
Kerstin Bolin anser att personalen på förlossningen i Karlstad har tillräckligt med kompetens för att kunna tolka CTG. De följer även nationella riktlinjer och personalen genomför ett årligt kunskapstest.
I flera av Ivo:s granskningar nämns avvikande CTG-kurvor, förlossningar som kommit igång förhållandevis sent in i graviditeten och akuta kejsarsnitt. Har ni sett några sådana kopplingar?
– Nej, vi har inte dragit sådana slutsatser. Men vi inväntar Ivo:s granskning som väntas bli klar senare i år. Vi vill lära oss av de misstag som kan ha inträffat och vi värnar patientsäkerheten. Vi är på väg åt ett bättre håll, säger Kerstin Bolin.
Har ni själva ställt er frågan om de svåra incidenter, som dödsfall som kritiserats av Ivo, har att göra med den tuffa situation som kvinnosjukvården befunnit sig i – inte minst bemanningsmässigt?
– Vi har haft de tankarna och funderingarna själva. Vi har bollat det kollegor emellan och med Ivo, och svaret är att vi inte vet. Det är därför jag tyckte det var jättebra att Ivo agerade och kom hit, säger Kerstin Bolin.
Vad vill du säga till de kvinnor som är gravida och ska föda barn inom en snar framtid?
– Jag vill säga att vi har en helt annan situation idag, säger hon och berättar att flera barnmorskor rekryterats sedan i höstas.
– Sen är det klart att allt inte är löst. Den situation som varit bryts inte jättelätt, det finns fortfarande en grundstress och det finns fortsatt ett jobb att göra.
Hoppas på samhällsförändring
Tove Spånberg berättar att hon såg flera avvikelser i lille Henrys hjärtpuls på datorskärmen under värkarbetet.
Det har snart gått fyra år sedan händelsen. I maj kom beskedet att åklagaren lägger ned förundersökningen om vållande till annans död. Tove Spånberg gick nämligen ett steg längre och polisanmälde personalens hantering av hennes förlossning och Henrys död.
– Det är inte rätt, allt har pekat på att det hanterats fel. Men nu ändrar man sig. Det är faktiskt mitt barns liv det handlar om, säger hon.
Tove Spånberg ville se en vägledande dom. Det hade kunnat förändra synen och hanteringen av spädbarnsdöd, menar hon.
– Hade Henry dött i vårt hem hade en polisutredning gjorts automatiskt och på en gång. Jag upplever att man inte tar ett dödsfall på lika stort allvar när det sker i förlossningsvården som när det sker någon annanstans. Var det än sker så är det lika mycket mitt barn.
Vilken förändring vill du se?
– Att det blir en nollvision om spädbarnsdöd och att ett barns död tas på större allvar.
NWT har sökt Fredrik Larsson (M), Marianne Utterdahl (SiV), Eva Julin Dombrowe (L), Lena Gjevert, hälso- och sjukvårdsdirektör, och Nina Skantz, verksamhetschef för kvinnosjukvården. Samtliga har avböjt att svara på frågor om dödstalen och skador i samband med förlossningar.
Fotnot: NWT har inte granskat de fall där IVO varit nöjd med vårdgivarens egen utredning av händelsen som blev anmäld enligt lex Maria, så som i fallet med lilla Vera i del 2 av NWT:s granskning av kvinnosjukvården.
Fotnot 2: I en tidigare version av artikeln framgick att områdeschefen för slutenvården avböjt att kommentera NWT:s granskning, det stämmer inte. NWT beklagar uppgiften.
Läs NWT:s granskning av kvinnosjukvården i Värmland:
Del 1: Så nära var förlossningen kollaps – anställda vittnar om gravida som motades i dörren
Del 2: Detaljen med hjärtljudet missades – Vera dog efter ett dygn
Del 3: Fler barn har dött och skadats under krisen i förlossningsvården