Detaljen med hjärtljudet missades – Vera dog efter ett dygn

Lilla Vera föddes efter långvarig syrebrist och fick bara ett dygn att leva.

Men hon hade inte behövt dö.

Det här är berättelsen om ett av de barn som under de senaste åren dött i samband med en förlossning i Värmland.

– Det är en stor sorg. Att aldrig få uppleva livet tillsammans med henne. Alla minnen som vi aldrig får, säger hennes mamma Rebecka Hektor.

Del 2: Lilla Vera var frisk innan förlossningen

En flicka föds i september 2018 med navelsträngen hårt runt kroppen, enligt en barnmorskas yttrande i efterhand. I flera timmar har hon haft syrebrist. Efter ett kejsarsnitt kommer hon ut.

Men det är tyst, barnets enda livstecken är en svag puls.

Hennes mamma hade försökt påkalla personalens uppmärksamhet. Någonting stod inte rätt till i magen, berättar Rebecka Hektor. När personalen på Centralsjukhuset i Karlstad väl insåg det akuta läget var det nästan för sent.

– De hade flera chanser på sig att upptäcka att Vera inte mådde bra, säger Rebecka Hektor.

Förlossningsvården i Värmland räckte inte till den gången.

Familjen Hektor fick åka hem från BB och fortsätta sina liv utan det efterlängtade barnet och syskonet Vera – som i år skulle fyllt fyra år.

– Man tror att man ska få ta med sig sitt barn hem från BB.

Bristande journalföring

Rebecka Hektor hade varit gravid i 41 veckor och fem dagar när hon och hennes man Josef åkte in till förlossningen i Karlstad. Natten hade varit fylld av värkar och oro för den blivande tvåbarnsmamman.

Minnena av hennes första förlossning gjorde sig påminda. Där hade processen blivit långdragen och slutat med ett akut kejsarsnitt.

Hon var en så kallad Viktoriapatient på grund av sin erfarenhet av en komplicerad förlossning. Nu var det dags igen.

Det är den 20 september 2018.

Tidigt på morgonen gör vården en standardkontroll av Veras hjärtljud, en så kallad CTG-undersökning. Allt bedöms som normalt, trots några avvikande hjärtslag.

I efterhand ska Region Värmland i sin interna utredning konstatera flera orsaker som lett till dödsfallet. Bland annat pekade de på bristande kvalité på CTG-undersökningen. De avvikande hjärtslagen tolkades som mammans puls.

Därför gjordes inte heller några tätare kontroller.

I sin redogörelse för händelsen skriver förlossningsläkaren att hon hade tänkt göra en ytterligare CTG-undersökning snart igen efter den första undersökningen på morgonen.

Men den detaljen antecknade hon aldrig i Rebecka Hektors journal, enligt läkarens eget yttrande till Inspektionen för vård och omsorg. Och när hon byttes av med en annan läkare runt lunchtid, försvann också informationen.

– Det var rutinhanteringen som brast, och det var inte bara en person som gjorde att det blev som det blev, säger Josef Hektor.

Region Värmland konstaterade också att det blev ”fler övergångar i vården med överrapportering, situationer där man frångick ordinarie rutiner och arbetssätt, vilket blev en patientsäkerhetsrisk”.

Rebecka borde också tidigare ha tilldelats en annan läkare, på grund av sin bekantskap med den läkaren som var i tjänst på avdelningen.

– Det är på ett sätt många “små” misstag, men det blev konsekvenser för resten av våra liv. Det gjorde att Vera bara fick en dag att leva, säger Rebecka Hektor.

Akut kejsarsnitt

Efter den första CTG-undersökningen tidigt på morgonen får Rebecka Hektor en dos morfin för att kunna sova. Hon slumrar till och runt lunchtid påkallar hon hjälp.

– Jag tyckte inte att Vera rörde sig som hon brukade och knuffade på henne, men jag fick inget gensvar.

Paret Hektor låg då i ett så kallat vilorum på förlossningen, vilket innebar att bebisens hjärtljud inte övervakades av personalen med hjälp av CTG. När personalen svarade på larmet och kom till rummet valde barnmorskan att undersöka Vera med en enklare hjärtljudsmonitor.

– De sa att allt låter normalt och att Vera säkert var lugnare på grund av att jag fått morfin. Jag köpte det, men i efterhand är jag så frustrerad över att de inte reagerade mer, säger Rebecka Hektor.

Hennes man önskar att de inte hade placerats i ett vilorum, utan i ett förlossningsrum.

– Det innebar att de behandlade oss annorlunda. Hade vi ringt hemifrån på grund av minskade fosterrörelser hade vi antagligen fått komma in på en CTG-undersökning direkt, säger han.

Det kom att dröja omkring sex timmar innan den andra CTG-undersökningen genomfördes, enligt barnmorskornas egna yttranden till Ivo.

Personalen konstaterar då en onormal hjärtrytm. Läkaren försöker stoppa Rebeckas värkar för att hjälpa Vera, men utan att lyckas. Hennes hjärtpuls dyker, och personalen inser att läget är akut.

Rebecka sövs ned i narkos och Vera plockas ut.

– När jag vaknade upp frågade jag hur mitt barn mådde. Men jag fick inget svar på om hon levde eller inte. De sa bara: “Din mamma är på väg hit”. Då vet jag att jag tänkte: det är inte ett bra tecken.

När Vera föds är hon kraftigt påverkad och andningen fungerar dåligt. Hon och hennes pappa flyger på kvällen med helikopter till Linköpings universitetssjukhus för vidare vård. Rebecka skjutsas dit i ambulans tillsammans med sin mamma.

– Man fattade inte riktigt hur dåligt det var. De sa till oss att hon är svårt sjuk. Jag funderade på vilka skador hon skulle få, hur detta skulle påverka henne i framtiden. Men jag tänkte inte att hon skulle dö, inte då.

Storebror hann dit

När NWT besöker familjen i det röda parhuset i Karlstad hittar vi tydliga tecken på ett barn som saknas.

Ett upplyst vitrinskåp med gosedjur, änglar, fotografier, och avgjutna bebisfötter. I vardagsrummet finns hennes porträtt.

Vera hade en mörk kalufs på huvudet och runda kinder. Med sina 4 300 gram och 52 centimeter såg hon egentligen välmående och frisk ut, berättar hennes mamma.

– Därför var det svårt att ta in när de sa att vi hade ett svårt sjukt barn. De sa det om och om igen. Men hur kunde hon vara svårt sjuk?

I Linköping behandlas Vera på en kylbädd för att minska risken för hjärnskador. Det blev sjukvårdens sista hållplats.

– På eftermiddagen fick vi höra att hon inte kommer klara det här.

Till sjukhuset ansluter farmor, morfar, och storebror Aron.

– Jag räknade hennes tår och fingrar kanske hundra gånger, säger storebror som i dag är sex år gammal.

Vid tiotiden på kvällen dör Vera i armarna på sin familj.

Obduktionen visade efteråt att Vera haft inre blödningar på flera organ, enligt Region Värmlands interna utredning. Orsaken var långvarig syrebrist. Hon hade också svalt avföring tillsammans med fostervattnet, så kallat mekoniumfärgat fostervatten, något som kan orsaka en kemisk lunginflammation.

Josef och Rebecka har i efterhand funderat över personalens hantering och handläggning av förlossningen.

– Vad hade hänt om jag hade blivit igångsatt tidigare eller om de hade gjort ett snitt tidigare? Vera bedömdes egentligen som fullt frisk, säger Rebecka Hektor.

Risk att gå över tiden

Att gå över tiden med bebisen i magen, så som Rebecka gjorde med lilla Vera, kan innebära risker för barnet.

I barnmorskans anteckningar kan man läsa att Vera kom ut med väldigt lite fostervatten. Det är en välkänd risk att fostervattnet kan minska när graviditeten blir längre än 41 veckor, enligt 1177.se.

– Det är fostervattnet som ska skydda under värkarna. Men så blev det inte för Vera, utan det blev bara hårt kramande av henne så navelsträngen snördes åt runt kroppen, säger Rebecka.

Att gå över tiden kan också innebära att barnet blir storvuxet, moderkakan kan försämras, och barnet kan bajsa i fostervattnet.

Sedan hösten 2021 rekommenderas samtliga regioner i Sverige att överväga igångsättning på medicinsk väg tidigare än vad man gjort innan.

– Efter vecka 41 + 0 ska man åtminstone ha en diskussion med den födande kvinnan om vad hon tänker och vill. Man gör också en kontroll av graviditeten om allting är okej. Utifrån den kontrollen bedömer man om man ska vänta några dagar eller om man ska sätta i gång direkt, säger Michael Algovik, förlossningsläkare och ordförande i Svensk förening för obstetrik och gynekologi.

När Vera föddes gällde andra riktlinjer.

Att läsa om liknande fall river upp sår hos Rebecka och Josef. De önskar att lex Maria-anmälningar skulle leda till mer förändring i samhället.

– Tänk om alla de här barnen hade varit uppkopplade på CTG, eller om kvinnosjukvården hade haft mer personal, eller vad som nu hade hjälpt. Hur många barn hade kunnat räddas med sådana åtgärder? säger Rebecka Hektor.

Efter lilla Veras död anmälde Region Värmland sig själva till Inspektionen för vård och omsorg, en så kallad lex Maria-anmälan. Regionen identifierade flera orsaker till händelsen. Däribland bristande kompetens i att tolka resultat i CTG-undersökningar.

Åtgärder som gjordes var bland annat att årligen låta läkare och barnmorskor göra kunskapstest och genomgå CTG-utbildning. De skulle även förbättra rutiner och inskolningen av nya barnmorskor.

Efter Region Värmlands interna utredning av händelsen avslutade Inspektionen för vård och omsorg lex Maria-ärendet.

Rebecka Hektor hade hoppats på att Veras död skulle bli en lärdom för sjukvården och Region Värmland.

– Jag tänker på hur mycket vården gjorde för att försöka rädda henne efter att hon plockats ut. Tänk om de hade lagt alla de resurserna innan.

Läs NWT:s granskning av kvinnosjukvården i Värmland:

Del 1: Så nära var förlossningen kollaps – anställda vittnar om gravida som motades i dörren

Del 2: Detaljen med hjärtljudet missades – Vera dog efter ett dygn

Del 3: Fler barn har dött och skadats under krisen i förlossningsvården