En patient inkom till akuten med symtom som tolkades som septisk chock.
Trots akut behandling försämrades patienten ytterligare och avled till följd av hjärtsvikt.
Nu lex Maria-anmäler Region Värmland sig själva.
Det var i mitten av februari som en äldre patient med tecken på sepsis kom in till akuten.
– Sepsis, förr kallat blodförgiftning, påverkar alla system i kroppen. Man får lågt blodtryck, blir trött och sliten. Alla tecken pekade på sepsis, säger Maria Berglund, verksamhetschef på Region Värmland.
Patienten fick vätsketillförsel, men behandlingen gav liten effekt. Patienten försämrades ytterligare.
– Man börjar fundera på en annan diagnos och vilken det skulle kunna vara. Vi byter fokus till en blödning i buken. Det skulle kunna vara ett magsår, men vi vet inte.
Sjukvården försökte stoppa blödningen.
– Patienten som är sjuk sedan tidigare har inte tillräckligt med resurser för att orka.
Patienten hade sedan tidigare hjärtsvikt och hade nu fått för mycket vätska, vilket lede till att patienten avled.
Region Värmland lex Maria-anmäler sig själva till Inspektionen för vård och omsorg.
– Ibland behöver man titta på om man kunnat göra något annorlunda. Man missade att tänka på att det hade kunnat vara något annat än sepsis. Behandlingen hade en utebliven effekt, hade vi kunnat gjort något tidigare? Det behöver granskas.