Patienten hade tidigare försökt ta sitt liv.
Nu ville hen byta läkemedel på grund av biverkningar.
Men vårdens svar dröjde och patientens andra självmordsförsök blev det sista hen gjorde i livet.
Region Värmland anmäler nu händelsen.
Det var i april förra året som patienten med bipolär sjukdom försökte ta sitt liv för en andra gång och lyckades.
Den psykiatriska öppenvården i Karlstad ansvarade för patienten och visste om att hen tidigare försökt begå självmord.
Efter att patienten klagat på flera biverkningar av ett dåvarande läkemedel ändrades medicineringen. Ett nytt läkemedel sattes in, Topimat, och ett uppföljande samtal planerades in efter två veckor.
Någon uppföljning finns däremot inte dokumenterat.
Efter någon månad hörde patienten av sig till den psykiatriska öppenvården och vill återigen byta läkemedel på grund av utebliven effekt och biverkningar.
Patienten fick beskedet att det ska ”diskuteras på rond” och att de ska höra av sig kommande vecka.
Men vården hinner inte återkoppla till patienten innan hen tagit sitt liv, drygt en vecka efter telefonsamtalet.
Region Värmland vill nu att hanteringen av patienten utreds av Inspektionen för vård och omsorg och anmäler därför händelsen enligt lex Maria.