Olyckan på Karlskoga lasarett skedde i november. En kvinna ramlade från ett fönster på tredje våningen och avled av skadorna.
Kvinnan hade vårdats på Karlskoga lasarett och fått intensivvård för kramper. Läget stabiliserades och personal bedömde att kvinnan kunde vårdas på vanlig vårdavdelning.
Kvinnan flyttades för fortsatt vård och man hade noterat att patienten uppträtt förvirrat.
Men ingen bedömning gjordes ifall det fanns någon risk för självmord gjordes. Eftersom ingen bedömning gjordes sattes heller ingen förhöjd övervakning in av patienten.
När personal skulle se till kvinnan i samband med kvällsmaten såg de att kvinnan inte fanns på rummet och att fönstret var öppet.
Kvinnan hittades avliden på gräsmattan nedanför, efter fall från tredje våningen.
Gjort en utredning
Karlskoga lasarett har gjort en intern utredning av händelsen och även gjort en lex Mariaanmälan till Inspektion för vård och omsorg, Ivo.
Helena Walfridsson, chefsläkare med övergripande ansvar för Lex Maria-anmälningar säger till NA att nästa steg är att invänta Ivo:s bedömning.
"Det är jättebeklagligt. Man har försökt att göra det bästa för patienten och så kan det ändå trots allt bli brister för att vi inte förstått hela bilden. Hur kunde vi ha förebyggt det här? Kunde vi ha gjort något innan? Det är sådana frågor Ivo ska titta på", säger Helena Walfridsson till NA.