Rapporten avslöjar: Därför fick Kronogården stänga

Missförhållandena på Kronogården har medfört vårdskada för flertalet boende.

Brist på kompetens och vårdrutiner har lett till onödigt lidande.

Det konstateras i utredningen som gjorts efter en nyanställd sköterska slog larm i april.

I sommar ska alla 29 boende Karlstads kommuns trygghetsboende flyttas till andra enheter i kommunen. En flytt var planerad men påskyndas efter larmet.

– Jag har aldrig sett något liknande, säger Christina Millner, tillsynschef på vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun om resultatet av utredningen.

Ändrade ordinationer

I ett fall finns misstanke om allvarlig vårdskada och en lex Maria-anmälning kommer att skickas in till Ivo.

I utredningen listas en rad missförhållanden, som att personalen själva ändrat ordinationer, gjorde bristande riskbedömningar och att man inte rapporterat till sjuksköterska och läkare om försämrade hälsotillstånd.

Boende vittnar om att personalen ibland kan vara hårdhänt.

Vid 773 tillfällen under mars månad i år har personalen inte signerat utförda åtgärder. Det kan betyda att åtgärden aldrig utförts. Det kan också vara så att det bara är själva signeringen som inte gjorts. Utredningen visar att det finns ett tydligt samband mellan antalet trycksår och de uteblivna signeringarna.

De flesta uteblivna signeringar gäller det som kallas lägesändringar, att patienten får byta ställning. En åtgärd som skulle kunnat leda till att Yasmin Berggrens far, boende på Kronogården, sluppit att amputera sitt ben.

NWT har tidigare berättat om dotterns skarpa kritik mot hur hennes far tagits om hand på boendet.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering har gjort utredningen, noterar också bristande kunskap hos personalen om vanliga sjukdomstillstånd. Och i hur sjuksköterskor bedömt smärta vid såromläggningar.

En lex Maria-anmälan om misstänkt allvarlig vårdskada och två lex Sarah-anmälningar från Kronogården förbereds av vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun. De kommer att skickas till in till Ivo, Inspektionen för vård- och omsorg, troligen under nästa vecka.

Vart tredje år

Kommunen gör tillsyn på alla enheter inom äldreomsorgen, boenden och hemtjänsten, vart tredje år.

– Då tittar vi bland annat kompetens, dokumentation och hur man hanterat klagomål och avvikelser, säger Christina Millner, tillsynschef på vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun.

2018 gjordes en sådan tillsyn på Kronogården.

– Det som då måste åtgärdas var bland annat att säkerställa bemanningen, säger Christina Millner.

Signeringarna sköttes inte heller då.

– Det har pågått satsningar. Ett projekt startades på Kronogården. Tyvärr har det sjunkit tillbaka, säger Christina Millner.

Sommaren 2018 gjordes en lex Sarah-anmälning rörande Kronogården i samband med att en kvinna föll ur sin rullstol ner i ett stenparti under en utflykt i centrala Karlstad. Kvinnan fick ansiktet krossat och blev så allvarligt skadad att hon avled tre dagar efter olyckan.