Det fanns en lång rad brister på Kronogårdens trygghetsboende i Karlstad. Men ingen slog larm förrän i april i år.
Nu har en boende fått en vårdskada och fallet lex Maria-anmäls i dagarna.
Under våren 2021 skulle Kronogården ha flyttat, men nu blir det redan i sommar, som NWT tidigare berättat.
Vad var det som gjorde att ni kom fram till att tidigarelägga flytten?
– Ett alternativ hade varit att exempelvis tillsätta ny personal. Men då innebär det ju två led för den enskilde, att man skulle få ny personal och sedan skulle man flytta, säger Jill Mattsson, verksamhetschef.
Vad är det som har hänt på Kronogården?
– Det är inte ett enskilt fel eller enskilda personer, utan det är en helhet. Pratar vi om omvårdnadspersonalen är det brister i dokumentation, brister i uppföljning och återkoppling till sjuksköterska vid förändrat tillstånd.
Personalen har inte återkopplat till fysioterapeuter och arbetsterapeuter eller tagit initiativ för att de som behöver hjälpmedel ska få det. Inte heller har man följt det som man ombetts göra av legitimerad personal.
– Det handlar om vad man ska göra till exempel vid en specifik såromläggning eller vilken lägesförändring man ska göra om en person är mer sängliggande.
Hög omsättning
Men det har funnits brister även hos legitimerad personal, som det dessutom har varit hög omsättning på.
– Det saknas åtgärdsbeskrivningar åt personalen, och det är uteblivna eller bristfälliga bedömningar av legitimerade också. Så vi ser att det är det här vi verkligen behöver göra för att säkerställa patientsäkerheten.
Och ingen larmade.
– Alla har ju en skyldighet att trycka på larmknappen när det inte fungerar, men tyvärr har det varit bristfälligt också. Det behöver komma avvikelser till ledningen, för ledningen är inte patientnära.
Först i april var det en nyanställd sjuksköterska som slog larm. Då gjorde kommunen en egen tillsyn och bristerna uppdagades.
Vårdskada anmäls
En boende visade sig då ha fått en vårdskada, med risk för att det skulle bli en allvarlig vårdskada.
– Det är djupt beklagligt. Sedan det här uppdagades har man jobbat frekvent med det, så att vi ser att det här tillståndet har förbättrats.
I dagarna kommer fallet att lex Maria-anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Nu är tanken att alla boende i de 29 lägenheterna ska flytta under sommaren, mitt under pågående pandemi. En flyttfirma kommer att sköta flytten och räkningen för den tar kommunen hand om.
Just nu kartläggs vilka behov de boende har, så att de hamnar i rätt sorts boende efter flytten.
Finns det lediga lägenheter i andra boenden?
– Ja, det gör det, både inom trygghetsboende och demensboende.
Jill Mattsson säger att man strävar efter att flytten ska ske samlat, men att personer med misstänkta eller bekräftade coronasymtom inte får flytta förrän de är friska. Kronogården har besöksförbud, personalen stannar hemma vid symtom och använder visir när de jobbar nära patienterna. Man är också vaksam på symtom hos de boende.
Finns det risker med smittspridning när man sprider ut äldre från ett boende till andra boenden?
– Nej, jag ser det inte som en risk så länge vi är observanta på att vi inte har kunder med symtom.